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口腔执业医师实践技能考试中病历书写的基本要求有哪些?

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发布时间:2019年10月31日 10:49:46 来源:环球网校 点击量:

【摘要】2020年口腔执业医师考试的时间越来越近,许多考生都想知道关于“口腔执业医师实践技能考试中病历书写的基本要求有哪些?”的问题。所以环球网校小编为了帮助大家解决这一问题,搜集整理了以下相关内容,希望能对各位考生保持一个良好的备考状态有所帮助。仅供各位考生参考。

各位考生可以点击 免费预约短信提醒,及时获取口腔执业医师考试相关信息。关于“口腔执业医师实践技能考试中病历书写的基本要求有哪些?”的内容,小编整理如下:

病历是诊治疾病的真实记录,是医学教学与科研的宝贵资料,也是法律依据。因此,病历书写是临床医疗工作中的重要环节,必须引起医务人员的高度重视,做到及时认真填写。

1.病历书写的内容

主要包括一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗计划、治疗过程、用药处方及化验处方等。

2.病历书写的基本要求

(1)必须用蓝黑墨水钢笔书写,各项记录的标题用红墨水钢笔书写。

(2)内容记述一律用汉字,计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外。

(3)有关度量衡单位必须用法定计量单位。

(4)各项记录必须按规定格式认真书写,要求内容准确、完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,标点符号正确、清楚。同时应做到字迹清楚,不得随意涂改或挖补剪贴,必要的修改处应签名以示负责。

(5)询问病情时尽量用通俗语言,而记录时必须用医学术语。疾病诊断和手术名称应以《国际疾病分类》的规定为准。

(6)各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序,用阿拉伯数字填写。必要时应加注时间,按照“小时、分/上、下午”方式书写。

(7)各项记录结束时,医师必须签署全名或盖规定印章于右下方,并做到清晰易认。实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,必须经其上级医师审阅,用红墨水笔做必要的修改和补充并签名。

(8)人院记录一般应在病人人院后24小时内完成;转科记录于转科前完成;转入记录应在24小时内完成;手术前小结最迟在手术前一日完成;手术记录于术后24小时内完成;手术后当天病程记录在手术后即刻完成;手术后前三天,每天至少有一次病程记录;出院记录于出院时完成;死亡记录24小时内完成;病案首页于当月内完成。

以上就是环球网校小编为各位考生整理的关于“口腔执业医师实践技能考试中病历书写的基本要求有哪些?”的相关内容,仅供参考,希望大家能够尽快投入到口腔执业医师考试的复习状态当中,找到适合自己的学习方法,掌握考试重点,理清知识脉络。小编也预祝大家2020年口腔执业医师考试成功!更多信息了解,请持续关注环球网校。

分享到: 编辑:阮心怡

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